Szülői nyilatkozat táborozáshoz

Tábor ideje:  _________________________ Leadási határidő: A kitöltött nyilatkozatot a táborozást megelőző négy napon belül, de legkésőbb a táborozás kezdőnapján kell átadni a tábort szervezőnek, táborvezetőnek Jelen nyilatkozat kitöltésével igazolom, hogy Gyermekem (táborozó neve): _____________________________ Édesanyja születési neve: _______________________ Táborozó születési helye:  ____________________________ideje:________év______hónap_____nap Táborozó TAJ száma: ___________________________ Táborozó lakcíme:  ____________________________________________________________________ nem észlelhetők az alábbi tünetek:  nincs -torokfájás,  nincs -hányás,  nincs -hasmenés,  nincs -bőrkiütés,  nincs -sárgaság,  nincs -egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyesedés  nincs -váladékozó szembetegség, gennyes fül-, és orrfolyás valamint gyermekem tetű-, és rühmentes      Gyógyszer allergia:  nincs    van: ________________________________   A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő neve: ____________________________________________ A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő lakcíme: _________________________________________ A nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő telefonszáma: +36 __________________________________   Kelt.: ___________________, ______. ____________ hó_____ nap   ________________________________________ nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő aláírása